下肢淋巴水肿的治疗方法及案例分析

 由于淋巴液回流障碍引起局部水肿，称为淋巴水肿。由于某些原因可导致淋巴液在皮下组织积聚，继而引起纤维增生，脂肪硬化，后期出现肢体肿胀，皮肤增厚、粗糙，坚如象皮，故又称“象皮肿”。可发生于外生殖器和四肢，而以下肢最多见。
   一、病因
    1.原发性淋巴水肿
   由淋巴管发育异常所致，大多数为淋巴管发育不良，少数为淋巴管异常增生扩大。
    2.继发性淋巴水肿
    因某些疾病原因造成淋巴管阻塞。常见的丝虫感染现已少见，链球菌感染及因癌症施行放射治疗和淋巴结清扫术后等，乃是造成淋巴水肿的主要原因。  
    下肢静脉曲张能引起淋巴水肿吗
     淋巴是细胞间隙中的组织液，经淋巴管回流入静脉。下肢静脉曲张患者患肢抵抗力减弱，容易发生继发感染，如丹毒、急性蜂窝织炎等，反复发作，以致发生淋巴管阻塞或破坏，所属远端淋巴液回流即发生障碍，组织间隙淋巴液异常增多。肢体呈均匀性增粗，起初皮肤尚光滑、柔软，抬高患肢水肿可明显消退。由于急剧的淋巴液富含蛋白质，长期刺激使结缔组织异常增生，脂肪组织为大量纤维组织替代。皮肤及皮下组织极度增厚，皮肤表面角化、粗糙、指压后不发生压痕，形成典型的淋巴水肿。感染使炎性渗出液增加，刺激大量结缔组织增生，破坏更多的淋巴管，加重淋巴液滞留，增加继发感染机会，形成恶性循环，致使淋巴水肿日益加重。   
   二、临床表现
    主要表现为一侧肢体肿胀，开始于足踝部，以后涉及整个下肢。早期富含蛋白质的淋巴液在组织间隙积聚，形成柔软凹陷性水肿，皮肤尚正常。晚期由于组织间隙中积聚的蛋白浓缩，皮下组织的炎症和纤维化等原因，水肿呈非凹陷性，皮肤增厚、干燥、粗糙、色素沉着，出现疣或棘状物。
    淋巴水肿的程度分为：
    1.轻度
    肢体水肿呈凹陷性，抬高肢体后，水肿可减退或消失，皮肤无纤维化样损害。
    2.中度
     水肿压之不再凹陷，抬高肢体水肿消退不明显，皮肤有中度纤维化。
    3.重度
   出现象皮肿样皮肤变化。
    继发性淋巴水肿常有复发性淋巴管炎和逐渐加重的淋巴水肿。淋巴管炎发作时，局部红肿、疼痛，淋巴结肿大，有压痛，常伴有突发性寒战和高热。 
     三、诊断
晚期下肢淋巴水肿具有典型的象皮腿特征，诊断并不困难。由于能引起下肢肿胀的疾病较多，如深静脉血栓形成、血管神经性水肿、动静脉瘘等，但上述疾病都有各自的病史和表现，鉴别诊断一般较容易。
对下肢肿胀原因不明者，为了排除或区别淋巴病变的原因，可以做放射性核素淋巴管造影和淋巴管造影检查。后者又有直接法和间接法两种：直接法是从趾蹼皮下注入亚甲蓝使淋巴管显示，经皮肤浅表切口暴露后直接穿刺注入含碘造影剂；间接法是在水肿区域的皮内注入可吸收造影剂，然后摄片。 
     四、治疗
    1.非手术疗法
    包括抬高患肢、穿弹力袜、限制水盐摄入、使用利尿剂、预防感染以及捆绑疗法。
    2.手术治疗
    手术方法：全皮切除+植皮术；真皮皮瓣埋藏术；带蒂大网膜移植术；淋巴管-静脉吻合术或淋巴结-静脉吻合术。 
    五、预防
    灭蚊和丝虫病的防治，是预防丝虫感染引起淋巴水肿的主要措施。对于溶血性链球菌感染所造成的淋巴管炎，初次发作时，要彻底处理，抗生素的用量要足，疗程适当延长。足癣是致病菌侵入的一个常见因素，应予积极处理。 #p#副标题#e#
    六、石家庄长城医院周围血管科关于下肢淋巴水肿治疗的论文选登

    中西医并重治疗下肢淋巴水肿

     下肢淋巴水肿是常见的周围血管病，复发率高，属临床疑难病症。下肢淋巴水肿是由淋巴管解剖变异或功能障碍致淋巴液聚集在皮下组织，继而引起纤维增生、脂肪硬化、筋膜增厚、皮肤增厚。本病的形成，多因湿热或寒湿之邪侵袭肌肤，流注于下肢，或脾虚水停，致使气血阻塞不通，水津外溢发为肿胀。其发病机理是淋巴回流受阻，淋巴内压升高、淋巴管曲张及瓣膜破坏，淋巴液滞留于组织间隙而导致淋巴水肿。组织间隙内大量富含蛋白质的液体积聚，使皮肤、皮下组织纤维组织增生，淋巴管逐渐纤维化而增厚。由于淋巴管阻塞，淋巴系统防御功能低下，易发生反复感染，而感染更加重淋巴管的病变和组织纤维化，后者又可阻碍淋巴管的再生及压迫淋巴管，使淋巴回流更为困难，从而形成恶性循环。久之，皮肤增厚、变硬、粗糙、体积增大，形成象皮肿。
    下肢淋巴水肿的发病原因：手术、外伤、放疗、偏瘫、肿瘤压迫、丹毒等。外伤、丝虫病、炎症刺激、肿瘤切除及淋巴管先天性发育不良等原因所致的淋巴水肿是严重危害人民健康的慢性病，它不仅影响患者日常生活，严重者可致残，使病人丧失劳动能力，而且因患肢非常粗大，影响外观，患者多伴有压抑、焦虑等心理障碍疾病。
    下肢淋巴水肿的鉴别诊断，应与心、肝、肾、甲状腺等疾病所致的全身性水肿鉴别，注意与下肢深静脉血栓形成、下肢深静脉瓣膜功能不全等静脉性水肿的疾病进行鉴别诊断。
    下肢淋巴水肿的治疗，单纯的西医保守治疗或手术治疗，都很难收到好的疗效，并且病情易复发。石家庄长城医院血管血栓科，通过多年的临床实践，总结了一系列治疗下肢淋巴水肿的方法，通过内服特色中药与外治疗法相结合，同时配合医用循环压力治疗，临床取得了较好的治疗效果。#p#分页标题#e#

    【病例一】患者郭某，男，40岁，主因右下肢粗肿伴活动后肿胀5年入院。查体发现：右下肢自踝部至大腿处均有指凹性水肿，右小腿皮肤粗糙增厚，毛孔粗大，皮肤颜色加深，无浅静脉曲张。双下肢周径测量膝上20cm处：左下肢52厘米、右下肢57厘米；膝下15cm处：左侧35.5厘米、右侧45.5厘米。双下肢静脉彩超检查：双下肢深、浅静脉未见异常。既往病史：患有何杰金氏病史10年，曾反复做放疗；丹毒病史10年，每年反复复发1次；足癣病史20余年。患者存在引发下肢淋巴水肿的多种危险因素，右下肢粗肿非常严重，已发展为象皮腿。入院诊断：右下肢淋巴障碍性水肿。入院治疗：给予利水消肿，促进下肢淋巴回流及特制中药活血化瘀，健脾利湿等综合治疗，右下肢水肿消退明显；治疗2周后，右下肢粗肿好转，右下肢膝上20cm处55cm、膝下15cm处42cm；活动后右下肢粗肿未出现加重。根据患者病情日久，气虚血淤等症候，调整治疗用药，配以益气活血等中药治疗。患者右下肢粗肿继续好转，4周后右下肢周径测量：膝上20cm 53.5cm 膝下15cm 39cm。

     【病例二】 黑龙江省鹤岗市患者孙某，女，70岁，43年前，患者妊娠时开始出现右下肢粗肿，活动后加重，分娩后下肢水肿稍有好转，但仍在活动后有右下肢肿胀症状，卧床休息后可减轻。
    2002年12月27日，患者就诊于佳木斯大学附属医院，检查下肢静脉血管超声发现：右侧下肢股静脉血管内可见部分血栓形成，右侧下肢软组织内回声异常，考虑小血管破裂形成的可能性大。
    2003年11月11日，患者在北京中医药大学东方医院检查下肢静脉血管彩超显示：双侧大隐静脉重度反流，诊断为“静脉曲张”，医院建议手术治疗，但患者恐惧手术，未予以接受。但随后几年来，患者双下肢肿胀症状逐渐加重，
    2009年9月19日，患者在北京协和医院检查下肢静脉彩超显示：右侧股总静脉反流，双侧大隐静脉瓣膜功能不全。查双下肢淋巴管造影提示：双下肢淋巴水肿（以右侧为著）。
    近些年来，患者也曾在各地的各大医院进行过治疗，但始终没有明显的治疗效果，下肢静脉曲张的不断加重，也加剧了下肢肿胀症状。由于患者恐惧传统的大隐静脉剥脱术治疗下肢静脉曲张，因此多年来下肢肿胀症状始终得不到缓解和改善。
    2012年5月20日，患者在家属的陪伴下，专程就诊于石家庄长城医院血管血栓科，以期能得到更好的治疗方法解决困扰了40多年的病症。
    雷小明教授亲自接诊了患者，并为患者进行了详细的查体。
    查体发现：血压150/80mmHg，左下肢胫前处有轻度指凹性水肿，小腿可见隆起的静脉团块，右下肢粗肿，以足背远端明显，皮肤增厚，双下肢霍曼、尼霍夫征均阴性，双下肢周径测量：膝上20厘米右侧50.5厘米、左侧44厘米；小腿最粗处：右侧39.5厘米、左侧36厘米。经详细询问得知患者既往有反复右下肢丹毒病史，高血压病史10余年，冠心病史8年，萎缩性胃炎8年，慢性阑尾炎病史10余年。
    查双下肢静脉彩超提示：左侧大隐静脉瓣膜功能不全伴大量反流，右侧大隐静脉瓣膜功能不全伴中量反流。
    综合患者上述症状、体征、既往病史以及辅助检查结果，明确诊断为：1、双下肢淋巴水肿；2、双下肢静脉曲张；3、高血压病3级（极高危）；4、冠状动脉粥样硬化性心脏病；5、萎缩性胃炎；6、慢性阑尾炎。
    患者住院后，嘱其适当活动，穿弹力袜以促进下肢血液以及淋巴液回流。以中西医结合药物治疗改善静脉瓣膜功能、促进下肢淋巴回流、消肿及中药活血化瘀、通络等综合治疗后，患者右下肢水肿好转。考虑患者下肢肿胀的原因与淋巴回流障碍以及血液回流障碍有关，并且左下肢大隐静脉有大量反流，左腿有曲张的静脉团块，在详细向患者解释“局麻微创小切口根治术”治疗静脉曲张的优势后，于2012年6月5日为患者成功根治静脉曲张。经过住院治疗3周，患者活动时双下肢无明显肿胀，静脉曲张得到根治，病情好转出院。
    病案分析：淋巴是细胞间隙中的组织液，经淋巴管回流入静脉。下肢静脉曲张患者的患肢抵抗力减弱，容易发生继发性感染，如丹毒、急性蜂窝织炎等。反复发作以致发生淋巴管阻塞或破坏，远端淋巴液回流障碍，组织间淋巴液异常增多。此时肢体就会呈均匀性增粗，起初皮肤尚光滑、柔软，抬高患肢水肿可明显消退。由于积聚的淋巴液富含蛋白质，长期刺激可使结缔组织异常增生，脂肪组织为大量纤维组织代替，患肢皮肤及皮下组织就会极度增厚，皮肤表面角化，粗糙、指压后不发生压痕，形成典型的淋巴水肿。此患者既往有反复下肢淋巴管炎，导致下肢肿胀，下肢静脉曲张则加重了淋巴液滞留，致使淋巴水肿日益加重。经过中西医结合药物规范治疗，并采用局麻微创根治手术治疗静脉曲张后，困扰患者40多年的淋巴水肿终于得到了根本治疗。