2011年7月19日,家住河北省石家庄市桥西区53岁的患者艾女士,主因“左小腿肿胀20余天”,就诊于石家庄长城医院血管血栓科。
20多日前,患者无明显诱因突发左小腿肿胀、疼痛,伴有明显指凹性水肿,就诊于中国人民解放军某医院诊断为“左下肢深静脉血栓形成”,患者未住院治疗。2011年6月28日,患者就诊于市人民医院,经过再次检查后,明确诊断为“左下肢肌肉静脉丛血栓形成”,并给予皮下注射低分子肝素钙及口服华法林抗凝,静脉滴注红花黄色素等活血治疗。住院治疗18天后,患者左小腿肿胀、疼痛症状减轻,但出院复查下肢静脉彩超显示“下肢肌肉静脉丛血栓未再通”。患者为求进一步治疗慕名求助于石家庄长城医院血管血栓病治疗专家雷小明教授。血管血栓科门诊以“左下肢肌间静脉从血栓”收入院。
入院查体:T36.5℃,P76次/分,R18次/分,BP120/80 mmHg。神志清楚,言语流利。全身皮肤粘膜无黄染及出血点,浅表淋巴结未触及肿大。双肺叩清音、听诊呼吸音清,未闻及干湿啰音。心前区无隆起,未触及震颤,心率76次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆,右下腹部可见长约6cm手术瘢痕,愈合良好,腹部触软,全腹无压痛、反跳痛及肌紧张。四肢肌力、肌张力正常。左小腿胫前轻度指凹性水肿。双下肢未见皮肤色素沉着及溃疡,双下肢无浅静脉曲张。双下肢周径测量:膝上18cm处左下肢48cm、右下肢47cm,膝下13cm处左下肢33cm、右下肢31cm。下肢静脉血管彩超检查显示:左侧胫后静脉膝下段部分闭塞。
诊断及治疗:根据:①患者为中年女性(53岁);②既往体健,否认有高血压史、冠心病、糖尿病史。否认肝炎、结核等传染病史;③无明显诱因突发的左小腿肿胀、疼痛、明显指凹性水肿;④查体见左小腿胫前轻度指凹性水肿,双下肢未见皮肤色素沉着及溃疡;⑤下肢静脉彩超检查显示为“左侧胫后静脉膝下段部分闭塞”。明确诊断:左下肢肌肉静脉丛血栓形成。患者住院给予中西医结合慢性溶栓疗法抗凝、溶栓、改善瓣膜功能及中药活血通络等综合治疗方案。给予Ⅱ级护理,自动体位,普食。
患者住院治疗20天,左小腿肿胀症状消失,复查下肢静脉血管彩超显示:左侧胫后静脉膝下段血流充盈可。患者左小腿肌肉静脉丛血栓溶解再通满意出院。
病例点评:患者系单纯下肢肌肉静脉丛血栓形成。下肢肌肉静脉丛血栓形成因其病变范围小,发病大多较隐匿,临床表现往往也不明显,患者仅有轻微的小腿肿胀疼痛、小腿肌群轻压痛等,所以不仅容易被患者忽视,临床也容易出现误诊和漏诊。该位患者在下肢肌肉静脉丛血栓形成诊断明确后,及时采用中西医结合慢性溶栓治疗,血栓溶解再通。下肢肌肉静脉丛血栓形成患者能在早期获得准确的诊断和积极有效的综合治疗方案,就能缩短治疗时间,获得最佳的治疗效果。