重视静脉血栓栓塞症的预防
来源：石家庄长城医院 点击次数：
静脉血栓栓塞症（VTE），包括深
静脉血栓（DVT)和肺动脉栓塞(PTE)，是患者住院期间所面临的最严重并发症，与患者院内死亡密切相关。尸体解剖发现如果不进行血栓预防治疗，肺动脉栓塞可造成将近10%的院内死亡，单在美国每年就有20万的住院患者死于肺栓塞。无诱因发病者称特发性静脉血栓栓塞症，其防治有一定的特殊性。深静脉血栓约占静脉血栓栓塞症的2/3，指血液在深静脉腔内不正常地凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍，好发于下肢深静脉，可以无症状或出现局部疼痛、压痛和远端肢体水肿。发生于腘静脉以上部位的近端深静脉血栓是肺栓塞栓子的重要来源。肺血栓栓塞约占静脉血栓栓塞症的1/3，指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支致肺循环和呼吸功能障碍，常表现为呼吸困难、胸闷、胸痛，大面积肺血栓栓塞可发生低血压、休克甚至猝死。
传统观念认为VTE在外科患者中高发，事实上，50%～70%的症状性血栓栓塞事件和70%～80%的致死性PTE发生在非手术条件下，尤其是内科人群，内科疾病的急性期住院患者VTE发生的危险性较一般人群增加8倍以上。研究表明，致死性肺血栓栓塞症（PTE）是猝死的主要原因之一，占综合医院内科总死亡人数的10%。一般内科住院患者如不预防时有低到中度发生VTE的危险，无症状DVT的发生率5%～7%，且大多局限于下肢远端静脉。据国外调查资料，内科住院患者中VTE的患病率约为12%。大量病理资料也显示，PTE多因内科疾病而制动所引起。三项大规模临床研究资料分别显示，内科住院患者如不采取血栓预防措施，VTE的患病率可达14.9%、4.96%和10.5%。在危重患者中VTE的患病率更高：ICU患者VTE患病率为28%～33%，急性心肌梗死患者为22%，慢性心力衰竭患者为26%，且其危险性随左心室射血分数的减低而增加，急性脑卒中偏瘫患者VTE的患病率高达30%～50%。慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性发作、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、间质性肺疾病等也可显著增加VTE的发生危险；肾病综合征患者静脉血栓的发生率高达48%；Crohn病发生DVT和PTE的危险度分别是4.7及2.9，而在溃疡性结肠炎患者中分别为2.8%和3.6%；抗磷脂抗体的升高在总人群中的发生率约为2.0%～4.0%，而在VTE人群中约为8.5%～14.0%；肿瘤人群中VTE的年发生率为10%～30%，恶性肿瘤本身的致栓危险度约为4.1；而肿瘤化疗使致栓危险度增加至6.5；此外，糖尿病、高血压、系统性红斑狼疮(SLE)、骨髓增殖性疾病等也与VTE的发生有关；有VTE病史者具有较高的再发危险，尤其在同时存在其他危险因素(如大手术、制动或严重疾病等)的情况下。抗凝、抗纤溶、抗血小板等多种血液类药物以及抗肿瘤药等均可造成药源性血栓形成，细胞生长因子以及免疫抑制剂如环孢菌素等也具有一定的致栓危险。口服避孕药的妇女中DVT的年发生率为(2～3)/万，而未使用口服避孕药的同龄妇女为0.8/万。激素替代疗法可使血栓形成的危险增加2～4倍，特别在使用后的第1～2年致栓作用最为明显。除药源性血栓形成外，静脉穿刺置管、静脉导管的使用以及各种介入性操作也会显著增加血栓形成的危险。
我国的流行病学资料显示，在ICU患者、脑卒中患者及心血管疾病患者中，静脉血栓栓塞症患病率分别为27.0%、21.7%和4.0%。前瞻性的流行病学调查显示，老年内科住院患者静脉血栓栓塞症的患病率为9.7%，其中PTE为1.9%；呼吸衰竭患者的静脉血栓栓塞症患病率为16.4%，接受机械通气者为23.5%，位居各疾病之首；其次是急性脑梗死(15.6%)和急性感染性疾病(14.3%)。在有静脉血栓栓塞症病史、静脉曲张、中心静脉置管和永久起搏器置入患者中静脉血栓栓塞症的患病率更高，分别是34.8%、20.5%、18.9%和17.6%。因此，内科住院患者，特别是其中的老年患者应当列为静脉血栓栓塞症高危人群，而不是像过去所认为的仅为中低危者。2009年发布的内科住院患者静脉血栓栓塞症预防的中国专家建议指出，应对所有内科住院患者进行静脉血栓栓塞症风险评估，并考虑是否需要应用静脉血栓栓塞症的预防性治疗。建议对下列内科住院患者进行静脉血栓栓塞症的预防性治疗：40岁以上因急性内科疾病卧床≥3天，同时合并下列病症或危险因素之一：呼吸衰竭、COPD急性加重、急性脑梗死、心力衰竭(NYHAIII级或Ⅳ级)、急性感染性疾病(重症感染或感染中毒症)、急性冠状动脉综合征、静脉血栓栓塞症病史、恶性肿瘤、炎性肠病、慢性肾脏疾病、下肢静脉曲张、肥胖及高龄(年龄≥75岁)。内科住院患者静脉血栓栓塞症预防的中国专家建议指出所有符合上述应用静脉血栓栓塞症的预防性治疗，内科住院患者应根据具体情况选择机械性预防治疗和(或)一种药物预防性治疗。
尽管静脉血栓栓塞症会造成恶性结果，但是仍然有许多医生忽视了对它的预防。有研究表明，按照2004年美国胸腔医师指南有静脉血栓预防指征得患者中，仅有39.5%到60%患者进行了血栓预防，并且外科预防率高于内科患者。需要指出的是虽然有些患者进行了血栓预防治疗，但是不恰当的持续时间降低了其血栓预防效果。在我国高危患者接受VTE预防性治疗的比率极低。因此，应当提高医护人员对VTE的认识，明确VTE预防性治疗指征，高度重视内科住院患者VTE的防治。
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