一、肺栓塞的临床诊断
1、典型临床表现有
※ 突然出现的不明原因或者难以解释的呼吸困难；
※ 心功能稳定的病人突然地、不明原因地出现心功能不全加重。
※ 不明原因的血压下降和/或晕厥，不明无力/虚脱，不明原因的低氧血症也应该想到肺栓塞。
2、了解患者病史非常重要
肺栓塞的发生大致分为三种情况：
⑴ 存在原因，如创伤、手术、麻醉，恶性肿瘤患者，留置导管，孕产妇等。二是存在诱因，如制动（长时间坐飞机，因脑血管病长期卧床等）；体液丢失，如呕吐和腹泻。
⑵ 原因不明者，如果小于40岁，多为易栓症，可有家族史；大于40岁往往存在多种因素。
⑶ 手术患者第一次下地或者上厕所突发呼吸困难或者晕厥几乎无一例外的是肺栓塞。
⑷ 健康年轻人，无外伤手术史，不明原因突发呼吸困难也应想到肺栓塞。
3、常规的诊断手段包括：
查体、心电图、X线胸片主要用来除外其他疾病，有些阳性所见可以协助诊断。
确定诊断手段主要基于肺动脉造影，结合临床螺旋CT也可确诊肺栓塞。
⑴、心电图：
急性期最常见的表现是：
☆ 窦性心动过速；
☆ 可以出现右心负荷过重的表现如不完全右束支传导阻滞；
☆ 右胸导联可以出现ST-T变化，也可见早搏和房颤；
☆ 肺性P波和右心肥厚的表现一般只见于慢性肺动脉高压。
⑵、胸部X线：
☆ 可以协助除外感染、左心衰等疾病，
☆ 提示肺动脉高压的存在；
☆ 急性肺栓塞时，肺叶比正常人还清楚，肺纹理变细；
☆ 慢性肺动脉高压可见肺动脉段突出，右下肺动脉增宽，甚至见到上腔静脉影。
⑶、超声心动图：
① 除非主肺动脉及其左右分支存在血栓，超声心动图很少能直接发现血栓。
② 超声心动图可以：
★ 发现主动脉夹层等疾病；
★ 可以评价心脏的结构和功能，如右室大小、运动，室间隔是否变平等；
★ 估测射血分数和肺动脉压力等；
★ 可以检测到深静脉血栓形成。
⑷、血气分析：
肺栓塞典型表现是氧分压降低，二氧化碳分压下降。
但氧分压与肺动脉压力或者肺栓塞的严重程度往往并不一致。
氧饱和度下降往往表示情况比较严重。
⑸、肺动脉造影：
① 优点：
敏感性和特异性高，可以直接在肺动脉近端碎栓。
② 缺点：
具有侵入性，肺动脉压非常高者造影有一定风险；
技术性强，需一定条件；术后抗凝易引起出血并发症；
导致血栓脱落和进一步的肺栓塞。
③ 适用于：
ⅰ 常规检查手段不能确诊；
ⅱ 严重血液动力学不稳定或者休克；
ⅲ 需要紧急行碎栓治疗；
ⅳ 溶栓有禁忌，必须介入或手术治疗；
ⅴ 慢性血栓栓塞性肺动脉高压等。
⑹、胸部CT ：
① 能发现段以上的肺动脉内栓子；
诊断的敏感性53~89％，特异性78~100％；
ⅰ直接征象为
★ 充盈缺损，双轨征、漂浮征；
★ 慢性栓塞存在钙化；
ⅱ 间接征象为：
★ 楔形密度增高影，肺不张，肺动脉扩张，远端肺血管分支减少及消失。
⑺、漂浮导管：
血液动力学指标直接反映肺栓塞的严重程度，中心静脉压升高，肺动脉嵌压不高，肺栓塞可能性大；
中心静脉压高，肺动脉嵌压升高，提示全心功能不全或者容量负荷过重；
血液动力学监测对于确定治疗方案，包括是否溶栓，用何药物，用药方法，观察治疗效果和预后非常有用。
