静脉血栓栓塞包括深静脉血栓形成和肺栓塞,一旦发生除积极治疗以外,还应采取措施预防血栓再形成和再发生静脉血栓栓塞(二级预防)。复发的静脉血栓栓塞不但对患者的生命和健康带来严重威胁,也会在心理上造成巨大的恐惧,影响工作和生活质量。
静脉血栓栓塞治疗的延续就是二级预防,实际上治疗也是预防的一部分。如深静脉血栓形成治疗的目的是:预防发生肺栓塞,尤其致死性肺栓塞;预防血栓再形成和深静脉血栓形成的延展;预防深静脉血栓形成复发和预防血栓后综合征/慢性静脉功能不全。
1、治疗初期的预防:深静脉血栓形成的治疗手段包括:抗凝、溶栓、手术及介入,腔静脉滤网、切开取栓术;机械方法有弹力袜预防发生血栓后综合征。深静脉血栓形成的初始治疗药物包括按体重调节的治疗剂量的LMWH,静脉应用监测APTT的普通肝素。应在诊断确立同时,同时开始肝素和维生素K拮抗剂(VKA)如华法林的治疗,当INR值连续两天稳定在2.0~3.0之间时停用肝素,一般需要在肝素治疗至少5~7天后才能达到。深静脉血栓形成抗凝治疗的目的是防止血栓扩展和新的血栓形成,等待机体自身的纤溶系统将已存在血栓溶解;改善静脉瓣功能,防止发生静脉功能不全;减少血栓复发。
深静脉血栓形成的溶栓治疗的目的是溶解新鲜血栓,减少血栓负荷,减少发生肺栓塞的可能性;减少以后出现静脉瓣功能不全;但应仅限于广泛的髂股静脉血栓形成。
2、静脉血栓栓塞的延续治疗: 继续适用华法林抗凝治疗,维持INR在2.0~3.0之间,使用的时间基于血栓发生的原因、诱因和患者自身情况。低危人群存在短暂的一过性危险因素,华法令应用至危险因素消失后4~6周;中危人群存在手术以外的医学危险因素,华法令应持续应用6个月;高危人群主要是反复发生深静脉血栓形成的病人,华法令抗凝应是无限期的。美国胸科医师学会第七次会议(ACCP VII)推荐的深静脉血栓形成抗凝期限和强度为:(1)第一次发生,继发于短暂(可逆)危险因素:推荐长期VKA治疗3个月,而不是更短(IA级)。 第一次发生特发性深静脉血栓形成:推荐VKA治疗至少6~12个月(IA级),第一次发生特发性深静脉血栓形成IIA级,可以考虑无限期抗凝治疗。推荐整个抗凝期间INR 2~3,而不是更高或者更低(IA级)。恶性肿瘤病人发生DVT推荐LMWH 3~6个月的长程抗凝疗法(IA级),在这些患者推荐无限期抗凝治疗或者直到肿瘤问题解决之后(IC级)。(2)易栓症发生DVT:第一次发生DVT,伴以下缺陷:抗凝血酶,蛋白C或蛋白S,因子V Leiden突变,凝血酶原20210基因突变,高同型半胱氨酸血症,高因子VIII水平(正常百分位的90%),推荐治疗6~12个月(IA级);建议特发性血栓形成病人无限期抗凝治疗(2C级)。(3)复发性DVT:两次或者两次以上客观上证实的DVT,建议无限期抗凝治疗。