下肢深静脉血栓形成（DVT)的病因分析及治疗
一、下肢静脉解剖
下肢深静脉解剖图
下肢静脉分成深浅两组。位于肌肉中间与同名动脉伴行，在小腿称胫静脉，进腘窝称腘静脉，到大腿称股静脉，股浅和股深静脉汇合而成股总静脉，越过腹股沟韧带与髂外静脉相延续。 浅组静脉于皮下，主要为大隐和小隐静脉。大隐静脉起自足背静脉网的内侧，在下肢内侧上行至腹股沟韧带下方卵圆窝处进入股静脉。
二、静脉血栓定义
指血液非正常地在深静脉内凝结，阻塞血液回流，并引起静脉壁炎性改变的一种疾病。
流行病学资料
深静脉血栓的发病率逐年增高，较动脉血栓高4倍
肺栓塞的发生率为0.5%
住院患者深静脉血栓发生率为25%
肺栓塞是住院患者死亡常见原因
三、静脉血栓形成的临床后果
3、血栓后综合征或进展为肺动脉血栓
临床上主要表现为静脉曲张、疼痛、胀感、下肢浮肿、皮炎、色素沉着和皮肤溃疡等，成为深静脉血栓后综合征。
血栓脱落游走可致肺动脉血栓。
急性肺栓塞
四、深静脉血栓的发病部位
大部分发生在左下肢：人体在解剖和生理上的特殊性，左髂静脉在解剖上受右髂动脉骑跨，其远侧的静脉回流相对的较右侧缓慢。
通常起始于腓肠（小腿）静脉血栓。有静脉血栓症状时，约80%已累及腘窝或更近端静脉。
五、静脉血栓的诊断依据
下肢胀痛和广泛性肿胀，血栓部位常有压痛
小腿腓肠肌饱满紧韧感、压痛，Homans征阳性
下肢浅静脉怒张、曲张和皮肤毛细血管扩张
小腿皮肤色素沉着或呈暗褐色
下肢静脉彩超检查
六、物理检查
Homan 氏征阳性
（伸直患肢，将足向背侧急剧弯曲时，可引起腓肠肌疼痛）
测量双侧大小腿周径差>1cm
测量点髌骨上缘15cm,髌骨下缘10cm
七、彩色多普勒超声探查
敏感性、准确性均较高
无创检查，适用于对患者的筛选、监测
通过探头压迫观察等技术,可发现95%以上的近端下肢静脉血栓，静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为DVT的特定征象和诊断依据
无创检查，应为筛查的首选手段
高度可疑者，如检查阴性，则应5~7天后复查。
八、DVT分类和临床表现
1、 小腿静脉血栓形成 （小腿肌肉静脉丛和腘静脉血栓形成）
常分布在小腿肌静脉丛内，为术后、长期卧床、外伤引起的深静脉血栓形成的好发部位，常不影响血液回流，范围较小，激发的炎症反应也较轻，临床表现常不明显，可有小腿部胀痛、压痛和小腿轻度肿胀。将足急剧背屈，腓肠和比目鱼肌迅速伸长而引发疼痛，称为Homans征阳性。
病历1
患者，女，62岁，突发胸闷气短2天入院，检查肺CTA：多发肺主干血管栓塞，检查双下肢静脉彩超：双侧小腿肌间静脉血栓。
诊断：1、肺栓塞
2、双下肢肌间静脉血栓
深静脉血栓分类和临床表现
小腿深静脉血栓形成：病变范围小，未累及下肢主干静脉，发病隐匿，常被忽视，大多数是当血栓从小腿向大腿继续延伸扩展，发生髂股静脉血栓形成，才被发觉。
病例2
患者，女，24岁，剖腹产后出现左下肢粗肿，检查左下肢静脉彩超：发现髂静脉、股浅静脉、腘静脉血栓形成。
诊断：左下肢深静脉血栓
3、髂股静脉血栓形成:左侧多见，与右髂总动脉跨越左髂静脉有关，左侧发病者常与Cockett综合征引起。起病骤急，表现为①股部内侧疼痛和压痛，常可扪及有触痛的条索状物；②患肢肿胀严重；③皮肤颜色发紫；④浅静脉常曲张；⑤全身反应常较轻；⑥血栓逆行扩展可累及整个下肢深静脉系统，形成全肢型，顺行扩展可侵犯下腔静脉，如血栓脱落，可造成肺栓塞。
七、鉴别诊断
下肢淋巴水肿
有淋巴回流受阻病史，单侧或双侧肢体持续性肿胀、增粗，皮肤增厚，形成“象皮肿”。中晚期不会出现静脉血栓后遗症的临床体征，如色素沉着、溃疡等
下肢局部血肿 大多有外伤史，肿胀局限，极少累及整个下肢，彩超检查有助于鉴别
八、下肢深静脉血栓形成的治疗
急性期：一般处理：卧床休息，减少活动，切忌按摩挤压肿胀的下肢。患肢抬高超过心脏平面，卧床一般两周左右，两周后穿阶梯压差性弹力袜或用弹力绷带包扎患肢。
抗凝治疗
传统观念：积极的抗凝治疗为主要策略。但抗凝疗法不能有效的消除血栓。瓣膜功能受损，管腔狭窄－－PTS的发生。
更积极溶栓的治疗。
禁忌症：①消化道溃疡的患者；②严重肝肾功能不全者；③近期发生脑出血者；④流产后；⑤先天性凝血因子缺乏者等
溶栓疗法
尿激酶注射剂30-50万单位，静点，1/日
纤溶酶注射剂或蕲蛇酶注射剂，静点，1/日
静脉点滴中药活血化淤药物
口服胰激肽原酶或羟苯磺酸钙，改善微循环
中药脉痹饮利湿消肿、活血化瘀。
中西医慢性溶栓疗法的优势
中西医结合慢性溶栓疗法体现了中药在治疗中起到了不可低估的作用。
2005年底该项研究顺利完成并获河北省中医药学会科技进步二等奖。经过统计采用该疗法治疗的下肢深静脉血栓患者总愈显率为96%，完全再通占62%，部分再通占34%。出院6~12个月复查完全再通大于80%。
八、预防及基础治疗
1、预防
药物预防
机械物理方法
（1）药物预防方法
抗凝 低分子肝素
生物利用度高，半衰期长，抗凝效果好
不抑制血小板功能，出血并发症少
不需要实验室监测
目前最常用的抗凝药物
（2）机械物理方法
在四肢或盆腔临近静脉周围的操作应轻巧、精细，避免静脉内膜损伤。
术后抬高患肢时，不要在腘窝或小腿下单独垫枕，以免影响小腿深静脉回流。
鼓励患者尽早开始经常的足、趾的主动活动，并多作深呼吸及咳嗽动作。
尽可能早期离床活动，下肢可穿逐级加压弹力袜
间歇性腿部充气压迫法
阶梯压差性弹力袜
